Załącznik nr 1
w sprawie zmiany uchwały Nr XXXII/308/05 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 17 marca 2005r. w spawie ustalenia  regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasto Bełchatów zmienionej uchwałą nr XXXIII/312/05 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 28 kwietnia 2005 roku, uchwałą Nr LI/474/06 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 5 października 2006 roku, uchwałą nr XI/81/11 Rady Miejskiej z dnia 28 lipca 2011 roku oraz uchwałą nr XXVI/202/12  Rady Miejskiej z dnia 28 czerwca 2012 roku.

WNIOSEK 
o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Bełchatowa

Wnoszę o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w postaci:
a)	stypendium szkolnego;
b)	zasiłku szkolnego.
Pola należy wypełnić ręcznie lub komputerowo, dużymi drukowanymi literami.
1. Wnioskodawca:	
Imię
	Nazwisko

2. Adres zamieszkania:	
Ulica

	Nr domu	Nr mieszkania
	
Miejscowość

	Poczta	Kod pocztowy	Telefon
	
3. Wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego dla dziecka:	
Imię

	Nazwisko	PESEL

	

	

	

	
Nazwa szkoły/ placówki, adres	W roku szkolnym 20…./20….. jest uczniem, słuchaczem klasy/roku
………………	
4. Adres zamieszkania ucznia/ słuchacza:	
Ulica	Nr domu	Nr mieszkania	
Miejscowość	Kod pocztowy	
5. Informacja o otrzymanych innych stypendiach o charakterze socjalnym:
(* zaznaczyć właściwy kwadrat)	
Uczeń otrzymuje inne stypendium a charakterze socjalnym ze środków publicznych	tak

	nie

	
6. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy:
( stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub w kilku formach jednocześnie)
	
Częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania.		
Częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą.		
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i przyborów szkolnych.		
Częściowe lub całkowite pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania.		
7. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:	
Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa względem ucznia	Miejsce pracy/ nauki
	Uwagi	

				

				

				

				

				

				
8. Oświadczenie o dochodach w gospodarstwie domowym:
/ Nie dotyczy osób korzystających ze świadczeń pomocy społecznej/	
Dochód netto z tytułu:	
- wynagrodzenia		
- zasiłku dla bezrobotnych		
- emerytura/renta		
- inne		
Świadczenia rodzinne:	
- zasiłek rodzinny		
- samotnego wychowywania dziecka		
- kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego		
- opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego		
- zaliczka alimentacyjna		
- inne		
Dodatek mieszkaniowy		
Alimenty		
Dochód opodatkowany zryczałtowanym podatkiem dochodowym ( osoby prowadzące działalność gospodarczą)		
Inne		
Oświadczam, że:
- we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje ………… osób;
- łączny, miesięczny dochód netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wyniósł ……….. PLN;
- z czego miesięczna wysokość dochodu netto na osobę wynosi ………… PLN;	
Oświadczam, że korzystam ze świadczeń pomocy społecznej

………………………..                                                    ……………………………….
  ( Miejscowość, data)                                                           ( Podpis wnioskodawcy)	
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………..                                                    ……………………………….
  ( Miejscowość, data)                                                           ( Podpis wnioskodawcy)	
9. Sposób wypłaty stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego: 
(zaznaczyć właściwy kwadrat)	
Proszę o wypłacenie należnego stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego 	w kasie Urzędu Miasta

	na konto bankowe

	
Nr konta bankowego

Nazwisko ( posiadacza konta)

Imię ( posiadacza konta)

Adres – miejscowość

	Ulica	Nr domu	Nr lokalu

10. Oświadczenia wnioskodawcy dotyczące wniosku:	
W oparciu o art. 23 ust. 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późń. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Bełchatowa w celu realizacji zadań związanych z niniejszym wnioskiem, wynikających z obowiązujących przepisów prawa, w systemach informatycznych oraz kartotekach, ewidencjach, wykazach.

Zapoznałem się z zasadami przyznawania stypendium szkolnego oraz udokumentowania wydatków pieniężnych na cele edukacyjne.

………………………..                                                    ……………………………….
  ( Miejscowość, data)                                                           ( Podpis wnioskodawcy)	
11. Załączniki 	
1.	4.	
2.	5.	
3.	6.	
12. Sprawdzenie wniosku pod względem ( wypełnia pracownik UM):	
1) Formalnym                                                             tak                                nie	
- podpis wnioskodawcy ubiegającego się o stypendium			
- podpis wnioskodawcy o przetwarzaniu danych osobowych			
- zachowanie terminu złożenia wniosku			
- potwierdzenie dochodów zaświadczeniami o ich wysokości			
- zgodność załączników dołączonych do wniosku			
2) Merytorycznym			
3) Rachunkowym			

……………………………………..                                                …………………………………….
            (   Data )                                                                        ( Podpis i pieczątka osoby sprawdzającej)